Запит
на щорічну Премію ІФКС НАН України у галузі статистичної
фізики та теорії конденсованої речовини для молодих вчених
Прізвище,
ім’я, по батькові:
укр.
мовою__________________________________
англ.
мовою_________________________________
Дата народження__________________
Адреса для
листування ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
тел._______________________________
факс______________________________
E-mail_____________________________
Місце
праці чи навчання
(назва, адреса) __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
наук. ступінь,
посада, _______________________________________________
тел. ___________________________
факс __________________________
E-mail _________________________
*Науковий
керівник:
прізвище,
ім’я, по батькові:
укр. мовою/
англ. мовою______________________________________________
наук.
ступінь, посада, організація______________________________________
_______________________________________________________________________
тел. ____________________________
факс ___________________________
E-mail __________________________
Назва роботи
(циклу робіт):
укр.
мовою_______________________________________________________
______________________________________________________________________
англ.
мовою______________________________________________________
______________________________________________________________________
Перелік наукових
праць мовою оригіналу, що вийшли з друку або прийняті до друку,
які подаються на конкурс, додається.
Перелік конгресів,
симпозіумів, конференцій, тощо, на яких представлялась робота, додається
з документальним підтвердженням у вигляді ксерокопії титульної сторінки
збірки тез (праць) або програми з повною назвою конференції та тези
доповідей.
Я,___________________________
своїм підписом засвідчую достовірність даних,
(прізвище,
ім’я, по батькові) наведених у запиті.
Підпис________________________
Дата_______________________
(* - заповнювати
не обов’язково, але бажано)
|